Czy sterydy anaboliczne uzależniają? - grudzień 2009

Czy sterydy anaboliczno-androgenne uzależniają? Pytanie to może wydawać się niedorzeczne. Muszę przyznać, że w ciągu wielu lat badań i poznawania tych leków, nigdy osobiście nie spotkałem osoby, która na poważnie przedyskutowałaby ze mną prawdziwy problem, jakim jest uzależnienie od sterydów. A uwierzcie mi, przez te wszystkie lata ludzie opowiadali mi w zaufaniu naprawdę szalone historie. Ale nikt nigdy nie przyznał, że z powodu tych leków stracił kontrolę nad swoim życiem. Niemniej niektórzy zaczynają zadawać właśnie to pytanie.
 
Obecnie wielu psychiatrów uważa, że uzależnienie od sterydów (SAA) to nie fikcja i stara się zdefiniować to zjawisko. Okazuje się, że w opublikowanym w tym miesiącu artykule American Psychiatric Association (APA) proponuje wprowadzenie nowych wytycznych, pomocnych w postawieniu oficjalnej diagnozy uzależnienia od sterydów anabolicznych wśród pacjentów. Zanim przyjrzymy się im bliżej, zapoznajmy się z podstawowymi informacjami na temat sterydów i uzależnienia, by sprawdzić, czy uda nam się lepiej zrozumieć, o co tak naprawdę chodzi.
 
Leki nadużywane

Na początek musimy przyznać, że sterydy anaboliczne należą do leków nadużywanych. Oznacza to po prostu, że ludzie często kontynuują stosowanie tych substancji, pomimo pojawienia się efektów ubocznych (zdrowotnych, finansowych lub społecznych). Wszyscy wiemy, że sterydy pomagają w budowie umięśnienia, ale istnieje przy tym ryzyko potencjalnego uszczerbku dla zdrowia. Sterydy mogą podnieść poziom cholesterolu całkowitego, obniżyć HDL (dobry) cholesterol i wywołać inne zmiany w układzie sercowo-naczyniowym, które są w stanie, z upływem czasu, zwiększyć ryzyko wystąpienia choroby serca. Wiele sterydów doustnych jest również wysoce toksycznych dla wątroby, a w bardzo rzadkich przypadkach powodują uszkodzenie tego organu.
 
Leki te są ogólnie bardzo bezpieczne, jeśli nie są nadużywane. Oznacza to, że (pomijając kwestie społeczne i finansowe) klasyfikowanie sterydów jako leków nadużywanych ma sens. Często są one zażywane, mimo że całkowita eliminacja ryzyka z nimi związanego nie jest możliwa.
 
Leki uzależniające?

Ale nie mówimy tutaj o zwykłym nadużywaniu. Mówimy o uzależnieniu, a to już zupełnie inna kwestia. Żeby zabrzmiało to bardziej sensacyjnie: mówimy o strasznym „uzależnieniu od sterydów anabolicznych”. Oznacza to, że leki te są nie tylko nadużywane, ale również bezpośrednio upośledzają u użytkownika umiejętność kontroli nad ich stosowaniem. Innymi słowy, SAA powodują wewnętrzną potrzebę stałego ich używania (nadużywania). Według tej teorii od sterydów można się uzależnić i mieć problemy z ich odstawieniem. Ludzie od dłuższego czasu debatują, czy sterydy anaboliczne pasują do definicji leków uzależniających. Zwolennicy tej teorii nie są nawet zgodni co do natury tego zjawiska (czy jest to uzależnienie psychologiczne, fizyczne, a może obydwa jednocześnie).
 
Czy istnieją więc jakieś dowody na to, że SAA mogą powodować powstanie uzależnienia? Odpowiedź brzmi: „tak”. Ale jest ich zbyt mało i łatwo je obalić. Na przykład eksperymenty pokazały, że jeśli myszy i chomiki mają możliwość zażywania sterydów anaboliczno-androgennych, robią to wielokrotnie. Oczywiście nie wynika to z tego, że zwierzęta odczuwały zmiany w swoim wyglądzie fizycznym. Nie są one w stanie pojąć, że późniejsze zmiany w ich muskulaturze są wynikiem działania leku. Sugeruje to, że do ciągłego zażywania pcha je jakiś wewnętrzny impuls.
 
Wiemy również, że testosteron oddziałuje na mezolimbiczny szlak dopaminowy, który często odgrywa rolę w innych rodzajach uzależnień. Niektóre badania sugerują, że mogą one (na pewnym poziomie) wpływać na czułość ośrodka przyjemności w mózgu. Osoby nadużywające sterydów często donoszą, że gdy są na cyklu, mają lepsze samopoczucie, większą witalność i pewność siebie. Czy jest to wynik jakiegoś słabego działania psychotropowego właściwego dla tych leków? Naprawdę nie mamy co do tego pewności.
 
Wiemy natomiast, że sterydy anaboliczno-androgenne nie są lekami wywołującymi stan odurzenia. Już sam ten fakt czyni je diametralnie różnymi od wszystkich innych leków uzależniających. W przeciwieństwie do narkotyków, które stosowane są w celu wywołania subiektywnego uczucia „odlotu”, głównym motywem stojącym za używaniem sterydów jest ich pozytywny wpływ na mięśnie i osiągnięcia sportowe.
 
Istotnie, wielu ludzi nadużywa tych leków, czasami nawet bardzo. Ale jaka jest tego przyczyna? Czy sterydy same w sobie wywołują jakieś silne uczucie głodu? A może chodzi zwyczajnie o to, że to ich korzystny wpływ na muskulaturę, siłę i osiągi sprawia, że są nadużywane? W niektórych przypadkach mamy do czynienia z psychologicznymi problemami na tle poczucia niedostatecznych rozmiarów i złego postrzegania własnego ciała („dysmorfia mięśniowa”), które to pchają ludzi do nadużywania SAA. Ale czy sterydy są za to odpowiedzialne, czy może ich nadużywanie jest symptomem choroby?
 
Diagnozowanie uzależnienia (obecne)

To na tym właśnie stoimy. Wiemy, że sterydy anabolicznie są powszechnie nadużywane. To fakt, któremu nie można zaprzeczyć. Wiemy również, że są one często nadużywane przez osoby cierpiące na dysmorfię mięśniową. Nie rozumiemy natomiast natury ani tych zależności, ani samego nadużywania sterydów. Nie wiemy nawet, czy sterydy są w ogóle substancjami o lekkim działaniu psychotropowym. To, co mamy, to kilka dowodów na to, że jeśli zwierzęta mają możliwość zażywania tych leków, robią to, co sugeruje, że kryje się za nimi jakiś bodziec. Ale nie jesteśmy w stanie powiedzieć nic bardziej konkretnego.
 
Jeśli próbujemy zmieścić sterydy w ramach oficjalnej definicji „leków uzależniających”, stworzonej przez American Psychiatric Association, to one tam nie pasują. Według obecnych zaleceń, zawartych w Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV), aby zdiagnozować lek psychotropowy, muszą zostać spełnione 3 lub więcej z następujących kryteriów. Zauważcie, że zostały one sparafrazowane, by uniknąć powtórzeń w późniejszej części artykułu.
 
1.Substancja jest brana w dużych dawkach lub dłużej niż zamierzano.
2.Chęć lub nieskuteczna próba obniżenia dawki lub przejęcia kontroli nad zażywaniem substancji.
3.Zbyt dużo czasu poświęconego na zdobycie, użycie lub wyjście spod wpływu substancji.
4.Nadużywanie substancji powoduje zaprzestanie wykonywania ważnych czynności.
5.Kontynuowanie zażywania substancji pomimo negatywnych efektów psychologicznych lub fizycznych.
6.Tolerancja na wyższe dawki lub chęć brania więcej w celu uzyskania pożądanych efektów.
7.Symptomy odstawienia substancji.
 
Możemy spróbować przedstawić SAA w takim świetle, by pasowały do niektórych kryteriów DSM-IV. Na przykład ludzie często biorą większe dawki lub dłużej niż zakładali na początku (kryterium 1.). Wielu nadużywających odczuwa potrzebę obniżenia dawki leków, ale strach przed utratą rozmiarów, siły lub osiągów nie pozwala im na podjęcie tej decyzji (kryterium 2). Niektórzy kontynuują nadużywanie sterydów pomimo pojawienia się negatywnych skutków zdrowotnych (kryterium 5.).
 
Nadużywanie sterydów wiąże się również ze słabszą odpowiedzią organizmu i zwiększaniem dawkowania (kryterium 6.). Na koniec, odstawienie sterydów wiąże się z symptomami, które możemy nazwać „zejściem” (kryterium 7.), wliczając w nie: zmniejszenie popędu płciowego, zmęczenie, depresję, bezsenność, niezadowolenie z własnego wyglądu oraz chęć brania większej ilości sterydów. Mimo to wiele z tych świadomych decyzji powodowana jest zmianami w wyglądzie/osiągach, a nie utratą kontroli nad własnymi poczynaniami. Wygląda na to, że próbując dopasować sterydy do wielu z tych kryteriów, musimy poczynić różne ustępstwa.
 
Uzależnienie od sterydów

Oficjalnie DSM-IV nie uznaje istnienia uzależnienia od sterydów anabolicznych. W obliczu faktu, że obecne wytyczne zwyczajnie nie obejmują sterydów oraz dylematu z diagnozowaniem i leczeniem tego, co niektórzy w środowisku medycznym uważają za problem rzeczywisty, dla kolejnego Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-IV) zaproponowano nowy zestaw kryteriów, który oficjalnie umożliwiłby postawienie diagnozy uzależnienia od sterydów anabolicznych. Stare 7 kryteriów, od lat stosowane do diagnozowania uzależnienia od środków psychotropowych, nadal pozostaje na swoim miejscu.
 
Natomiast, jeśli chodzi o sterydy dodano kilka zastrzeżeń, które mają pomóc wyjaśnić ich związek z poszczególnymi kryteriami. Gdy zostaną one zaadaptowane, uzależnienie od sterydów zostanie zdiagnozowane, jeśli 3 lub więcej poniższych sytuacji wystąpi w ciąg tego samego, dwunastomiesięcznego okresu.
 
(1) Tolerancja, definiowana przez jedno z poniższych:
(a)  Potrzeba znacznego zwiększenia dawki substancji do osiągnięcia stanu upojenia lub uzyskania pożądanych efektów; dla SAA opisane przejście do znacznie większych dawek może być związane z niezadowoleniem z wcześniej uzyskanych efektów (czyli poziomu masy mięśniowej);
(b) Znacząco obniżone działanie przy stałym stosowaniu tej samej ilości substancji (czyli niemożliwość utrzymania stałego poziomu masy mięśniowej przy danej dawce SAA).
(2) Symptomy odstawienia, przejawiające się jednym z poniższych:
(a)  Typowy syndrom odstawienia, dla SAA przybierający formę dwóch lub więcej z wymienionych czynników: depresja, silne zmęczenie, bezsenność lub nadmierna senność, zmniejszony apetyt i popęd płciowy;
(b) Zażywanie SAA w celu zmniejszenia lub uniknięcia symptomów odstawienia.
(3) Substancja jest często przyjmowana w dawkach większych lub okresach dłuższych niż wcześniej zakładano; w przypadku SAA może się to objawiać ciągłym rozpoczynaniem kuracji sterydowej po okresie „na sucho” krótszym niż wstępnie planowany lub jego całkowitą eliminacją.
(4) Użytkownik odczuwa stałą potrzebę lub podejmuje bezskuteczne próby zmniejszenia dawek lub przejęcia kontroli nad zażywaniem substancji; przy SAA bezskuteczne próby zredukowania lub zaprzestania zażywania tych środków mogą mieć swoje podłoże w silnym niepokoju przed zauważalną utratą masy mięśniowej.
(5) Dużo czasu poświęcane jest czynnościom koniecznym do zdobycia substancji, jej stosowaniu lub wyjściu spod jej wpływu; w przypadku SAA może się to objawiać dużą ilością czasu przeznaczonego na praktyki związane z rozwojem umięśnienia i stosowaniem SAA (czyli czasem spędzonym na treningu z ciężarami, pilnowaniem diety i suplementacji, utrzymywaniem kontaktów z innymi użytkownikami SAA), oprócz czasu poświęconego na zdobycie i administrację SAA.
(6) Z powodu zażywania substancji następuje porzucenie lub redukcja ważnych czynności społecznych, zawodowych lub rekreacyjnych; przy SAA może się to objawiać zaprzestaniem wykonywania ważnych czynności pozadomowych z powodu silnego skupienia się na utrzymaniu nadnaturalnej masy mięśniowej, będącej owocem stosowania SAA (osoba rezygnuje z innych czynności, ponieważ boi się, że przez nie może opuścić trening, złamać reżim dietetyczny lub znaleźć się w sytuacji uniemożliwiającej zażycie SAA).
(7) Stosowanie substancji nie zostaje przerwane, nawet gdy użytkownik zdaje sobie sprawę ze stałych lub powracających problemów fizycznych i psychologicznych wywołanych lub zaostrzanych przez tę substancję; przy SAA wliczamy w nie problemy medyczne, takie jak ginekomastia, dysfunkcje seksualne, nadciśnienie, niedotłuszczenie i kardiomiopatia, lub problemy psychologiczne, takie jak dysfotyczna huśtawka nastrojów, silne rozdrażnienie czy zwiększony poziom agresji.
 
Rozpatrywanie propozycji

Niepokoi mnie trochę sposób, w jaki DSM-IV może opisywać uzależnienie od sterydów. Jeśli przyjrzymy się tym nowym dodatkom, wygląda na to, że przypisują one stosowaniu sterydów wiele zachowań nienarkotykowych, co ma na celu „dopasowanie” ich do kryteriów. Na przykład użytkownicy sterydów nie spędzają nadmiernych ilości czasu na poszukiwaniu i używaniu SAA. W takim razie DSM obejmie tym kryterium również nadmierny trening, ponieważ wspiera on stosowanie sterydów. Chociaż wielu użytkowników SAA spędza wiele czasu jedząc, trenując i myśląc o swojej muskulaturze, robi tak również wiele osób, które ich nie zażywają. Nie możemy więc twierdzić, że przyczyną tego zachowania są omawiane leki. W nowych wytycznych umieszczono także powiązanie pocyklowego braku równowagi hormonalnej z symptomami odstawienia używek. Wielu ludzi (łącznie ze mną) nie zgadza się z takim stawianiem sprawy. DSM-IV sugeruje również błędnie, że zwiększanie dawek jest konieczne do utrzymania masy mięśniowej na tym samym poziomie. W rzeczywistości coraz większe dawki konieczne są do utrzymania wzrostu, a nie podtrzymania.
 
W artykule APA pt.: Issues for DSM-IV: Clarifying the Diagnostic Criteria for Anabolic-Androgenic Steroid Dependence, w którym opisano proponowane kryteria, wyciągnięto także niepokojący wniosek na temat przypuszczalnego uzależnienie od sterydów. Autorzy sugerują, że może być ono związane z „(…) przejściem do innych form nadużywania substancji oraz uzależnień, szczególnie uzależnienia od opioidów”. Autorzy ewidentnie sugerują, iż stosowanie sterydów może powodować, że staniesz się uzależniony od narkotycznych środków przeciwbólowych (przypominających heroinę), a może nawet od heroiny. Chodzi tu, oczywiście, o cieszącą się złą sławą teorię „furtki narkotykowej” – to te budzące wiele kontrowersji założenie, stale przytaczane w celu podtrzymania prohibicji na marihuanę (narkotyk, który w swej naturze jest mniej uzależniający od kofeiny). Wygląda na to, że sterydy to kolejne środki otwierające „furtkę” do twardszych narkotyków. Nawet nie wiem, jak zacząć dyskusję na ten temat (mam nadzieję, że dla większości czytelników jest ona zbędna).
 
Podsumowanie

Proponowane nowe wytyczne DSM uznają fakt, że sterydy różnią się zasadniczo od tradycyjnych środków uzależniających, które w przeszłości należały zawsze do grupy substancji psychotropowych powodujących „odlot”. Obecnie może się to zmienić. Proponowane kryteria rozszerzą ramy dotychczasowych wytycznych uzależnienia tak szeroko, że obejmą one leki oddziałujące przede wszystkim na wygląd fizyczny. Wygląda jednak na to, że zbyt mało jest informacji medycznych potwierdzających taką decyzję –  istnieje jedynie szczera chęć zajęcia się tym problemem.
 
Choć bardzo popieram każdy wysiłek zmierzający do lepszego zrozumienia SAA, to uważam, że daleko nam jeszcze do stwierdzenia faktu, że sterydy uzależniają. Być może bardziej niepokojące jest to, iż zamiast przyznania, że dysmorfia mięśniowa może być pomylona z uzależnieniem od sterydów, APA stara się połączyć to schorzenie z nadużywaniem sterydów i wrzucić je do wspólnego worka o nazwie „uzależnienie”. Dysmorfia mięśniowa to poważne skrzywienie postrzegania własnego ciała, które powinno być leczone bezpośrednio. Opierając się na nowych wytycznych, wielu psychiatrów może obecnie, niestety, wystawić złą diagnozę i stwierdzić, że ich pacjenci są uzależnieni od leków.
 
Bibliografia:
1.Wood R.I., Reinforcing aspects of androgens, Physiol Behav, Nov 15; 83(2): 279-89 (2004).
2.Packard M.G., Schroeder J.P., Alexander G.M.,Expression of testosterone conditioned place preference is blocked by peripheral or intra-accumbens injection of alpha-flu-penthixol, Horm Behav, Aug; 34(1): 39-47 (1998).
3.Schroeder J.P., Packard M.G., Role of dopamine receptor subtypes in the acquisition of a testosterone conditioned place preference in rats, Neurosci Lett, Mar 17; 282(1-2): 17-20 (2000).
4.Kindlundh A.M., Rahman S., Lindblom J., Nyberg F., Increased dopamine transporter density in the male rat brain following chronic nandrolone decanoate administration, Neurosci Lett, Feb 12; 356(2): 131-4 (2004).
5.Fingerhood M.I., Sullivan J.T., et al., Abuse liability of testosterone, J Psychopharmacol, 11 (1): 59-63 (1997).
6.Pope H.G. Jr., Gruber A.J., Choi P., Olivardia R., Phillips K.A., Psychosomatics, Muscle dysmorphia, An underrecognized form of body dysmorphic disorder, Nov-Dec; 38 (6): 548-57 (1997).
7.Bower K., Eliopulos G., et al., Evidence for physical and psychological dependence on anabolic androgenic steroids in eight weightlifters, Am J Psychiatry, 147: 510-12 (1990).