Terapia zastępcza testosteronem szkodzi: fałszywy alarm? - styczeń 2011

Dostęp do precyzyjnych i obiektywnych informacji to sprawa kluczowa. Głosiciele teorii spiskowych chcą wierzyć, że jakiś tajny rząd kontroluje nasze myśli, natomiast osoby prowadzące kampanie dezinformacji często posługują się bardziej rozsądnymi argumentami. Publicyści i właściciele stacji telewizyjnych określają, co i w jaki sposób zostanie zaprezentowane opinii publicznej. Jeśli osoby te wpływają na sposób podania faktów tak, by informacja potwierdzała jedną z opinii, a nie rzeczywistość, to mamy do czynienia z tzw. stronniczością mediów. 

Rząd sprawuje pieczę nad sporą częścią informacji naukowych i badań klinicznych poprzez kontrolowanie funduszy na nie przeznaczonych, proces dopuszczania leków na rynek i różne zakulisowe intrygi. Niektóre środki są w ten sposób promowane, na przykład obniżające poziom cholesterolu czy poprawiające erekcję, natomiast rozwój innych zostaje zahamowany, na przykład środków wspomagających odchudzanie czy poprawiających kobiece libido. Jednak chyba najbardziej wierutne kłamstwa krążą na temat testosteronu. 

Historia testosteronu i sterydów anaboliczno-androgennych (SAA) zaczyna się w latach 30. XX wieku. Niestety, na ten czas datuje się również początek nadużyć i niebezpiecznych eksperymentów z tymi lekami. Składnikiem wyjściowym dla SAA jest testosteron. Jego rola w zdrowiu mężczyzny (nie tylko w jakości jego życia) nie podlega dyskusji. Wiele badań pokazało, że mężczyźni cierpiący na hipogonadyzm (niski poziom testosteronu) doświadczają silniejszych depresji, problemów z erekcją, Syndromu Metabolicznego oraz przedwczesnej śmierci – wszystko to ma istotny wpływ na samopoczucie społeczeństwa oraz wydatki na służbę zdrowia. Mimo to potwierdzone i domniemane korzyści płynące z podawania tego hormonu nie ukazują się w mainstreamowej prasie ani mediach. Zamiast tego trafiają tam doniesienia na temat jego powiązań z pojedynczymi tragediami (np. samobójstwami nastolatków) czy agresywnym zachowaniem gwiazd sportu lub popełnianymi przez nie przestępstwami. 

Za przykład w jak różnym świetle media potrafią przedstawić testosteron posłużyć mogą doniesienia prasowe na temat przerwania eksperymentu przeprowadzanego z tym hormonem na grupie mężczyzn, których zdrowie podupadło na tyle, że mieli duże problemy z chodzeniem lub wspinaniem się po schodach. Krótkie porównanie raportu naukowców z tym, co ukazało się w mediach wystarczy, by pokazać, jak fakty, czy raczej ich brak, potrafią wpłynąć na opinię publiczną. 8 lipca w „The New England Journal of Medicine” – jednym z cieszących się największym uznaniem dzienników medycznych – opublikowano raport na temat przedwczesnego zakończenia prób z testosteronem podawanym mężczyznom w wieku powyżej 65 lat i cierpiącym na hipogonadyzm. Ochotnicy mieli problemy z poruszaniem się – nie byli w stanie przejść dwóch przecznic lub wspiąć się na dziesięć schodków. Celem eksperymentu było określenie, czy w przypadku takich osób działanie testosteronu może przynieść pozytywne efekty.

Jak oczekiwano u mężczyzn stosujących przez sześć miesięcy żel z testosteronem poziom hormonu wzrósł i utrzymywał się na poziomie 500–1000 ng/ml (w porównaniu do 100–350 ng/ml w grupie kontrolnej). Stali się oni silniejsi i lepiej radzili sobie podczas prób wydolności fizycznej. Niemniej w trakcie eksperymentu u niektórych wystąpiły objawy wymagające pomocy lekarza. Oczywiście w zaistniałej sytuacji naukowcy rozwiązali grupy i wykryli, że więcej problemów występuje u osób przyjmujących testosteron. Następnie przedstawili pozyskane dane specjalnemu komitetowi bezpieczeństwa, który doszedł do wniosku, że w grupie przyjmującej testosteron poważne problemy z układem sercowo-naczyniowym pojawiały się częściej niż w grupie kontrolnej. W tym momencie eksperyment został przerwany. 

Przerwanie badania zdarza się stosunkowo rzadko. Eksperymenty z udziałem ludzi wymagają miesięcy, a czasem lat przygotowań. Są również bardzo drogie, ich koszty przekraczają miliony dolarów – przeważnie kilkukrotnie. Mimo to postąpiono słusznie, bowiem ten nieoczekiwany i tajemniczy trend powinien zostać zbadany.

Mylne wyniki

Autorzy eksperymentu, w tym kilku najbardziej aktywnych badaczy testosteronu na świecie, nie wiedzieli, co począć. Po pierwsze, w procesie randomizacji odpowiedzialnym za brak różnic między obydwiema grupami, nie wzięto pod uwagę kilku istotnych czynników. Wszyscy ochotnicy mieli poważne problemy zdrowotne, wliczając w nie podeszły wiek, nadciśnienie, cukrzycę, hiperlipidemię (podwyższony poziom cholesterolu lub trójglicerydów) i otyłość. Ponadto mieli bardzo ograniczoną tolerancję na ruch (dwie przecznice lub 10 schodków). Przy średniej wieku wynoszącej 74 lata dwie grupy (kontrolna i badana) składały się z chorowitych, starszych mężczyzn. Ponadto osoby, którym podawano żel z testosteronem, były w większym stopniu zniedołężniałe i cierpiały na problemy, które plasowały je w grupie podwyższonego ryzyka wystąpienia powikłań sercowo-naczyniowych. 

Hiperlipidemia to termin medyczny określający niebezpiecznie wysoką koncentrację cholesterolu, złego cholesterolu lub trójglicerydów we krwi. Przypadłość ta leczona jest powszechnie znanymi lekami. Osoby na nią cierpiące są bardziej podatne na miażdżycę, czyli zwężenie tętnic – naczyń krwionośnych dostarczających tlen do pracujących tkanek. Jeśli przepływ krwi zostanie poważnie zatamowany, a nawet, w ekstremalnych przypadkach, zablokowany, niedotlenione tkanki zaczynają boleć. Sytuacja taka może doprowadzić do ich obumarcia. Kiedy problem ten dotyczy serca, mówimy o ataku serca, w przypadku mózgu – o jego udarze. U członków grupy przyjmującej testosteron hiperlipidemia występowała znacznie częściej (zdiagnozowana lub leczona) jeszcze przed przystąpieniem do eksperymentu. 

Grupy różniły się również pod względem nadciśnienia – również i w tym przypadku występowało ono częściej u osób przyjmujących później testosteron. Ta nierównowaga w przypadku dwóch głównych czynników ryzyka u schorowanych, starszych ludzi powoduje, że trudno jest określić, czy testosteron spowodował, przyczynił się, czy może w ogóle nie wpłynął na odnotowane problemy zdrowotne. 

Ani w badaniu, ani w jego opisie nie uwzględniono jeszcze jednego czynnika – rasy. Grupa przyjmująca testosteron składała się w 14% z Afroamerykanów, kontrolna tylko w 4%. U mężczyzn rasy czarnej częściej pojawiają się problemy natury sercowo-naczyniowej, a gdy już nastąpią, mają poważniejsze następstwa. 

Ponadto skutki uboczne w trakcie trwania jakiejś terapii (np. bólu brzucha przy nadużyciu aspiryny) są stosunkowo jednolite u wszystkich dotkniętych nimi osób. Natomiast spektrum dolegliwości/urazów w grupie przyjmującej testosteron było bardzo rozległe, co spowodowało, że naukowcom trudno było określić problemy będące następstwem samej kuracji. Wyniki eksperymentów przerwanych często nie pokrywają się z tymi uzyskanymi w eksperymentach ukończonych. W rzeczywistości w przypadku badań nad testosteronem u mężczyzn cierpiących na hipogonadyzm wyniki podobnych, ale ukończonych, eksperymentów dały całkowicie odmienne rezultaty – w wielu z nich udział brała większa liczba ochotników, samo badanie trwało dłużej i/lub stosowano podobne lub większe dawki testosteronu. 

Środowisko medyczne musi pogodzić się z decyzją o przerwaniu eksperymentu i uszanować ją, a także pochwalić badaczy za kilkukrotne zwrócenie uwagi na to, że nie odnotowano bezpośredniej przyczyny takiej rozbieżności między obydwiema grupami. Słowem, rezultaty mogą być konsekwencją procesu randomizacji, w trakcie którego mężczyźni z hiperlipidemią i nadciśnieniem trafili do grupy przyjmującej testosteron lub tego, że z punktu widzenia statystyki otrzymane wyniki mogą mieć charakter losowy.

Poniżej zamieszczono kilka cytatów pokazujących niechęć autorów eksperymentu do komentowania różnic pomiędzy obydwiema grupami:

„… w próbach przedwcześnie przerwanych występuje tendencja do zawyżania różnic pomiędzy grupami”

„… u chorowitych, starszych mężczyzn o ograniczonej mobilności ryzyko zapadnięcia na choroby układu sercowo-naczyniowego jest większe niż u osób, które takich problemów nie mają”

„Metaanaliza przeprowadzonych wcześniej eksperymentów z terapią testosteronem nie wykazała znacznego wzrostu ryzyka zapadnięcia na choroby układu sercowo-naczyniowego…”

„Niektóre badania epidemiologiczne wykazały, że niski poziom testosteronu stanowi niezależny czynnik ryzyka zgonu z powodu chorób układu sercowo-naczyniowego oraz z innych przyczyn”

„Brak spójnego schematu i mała liczba przypadków sugeruje, że różnice pomiędzy obydwiema grupami mogą być owocem przypadku”. 

Autorzy badania zakończyli je stwierdzeniem, że do pojawienia się efektów ubocznych należy podejść z rezerwą i że wyniki mogą nie być relewantne w stosunku do innych wycinków populacji (zdrowych lub młodych mężczyzn) lub odmiennych dawek.

Polaryzacja wyników w mediach

Oczywiście media spolaryzowały wyniki raportu, sugerując istnienie bardziej konkretnych dowodów na szkodliwość testosteronu. Pomimo racjonalnego opisu doświadczenia oraz zwięzłego przypisu redakcyjnego zamieszczonego w tym samym numerze „The New England Journal of Medicine”, propagatorzy zastępczej terapii testosteronem natychmiast go skrytykowali, a wiele innych mediów przedstawiło wyniki, stosując typową dla siebie sensacyjną narrację. 

The Life Extension Foundation, propagująca walkę z procesami starzenia, wystosowała zjadliwy komentarz, w którym w sposób niesprawiedliwy skrytykowano autorów eksperymentu i wiedzę „lekarzy-tradycjonalistów” na temat zastosowania testosteronu u mężczyzn w podeszłym wieku. Przytoczono słuszny argument, że stosowane miejscowo wysokie dawki testosteronu mogą prowadzić do powstania ponadnaturalnego poziomu estrogenu (żeńskiego hormonu płciowego) u mężczyzn i że użyta w eksperymencie dawka była wyższa niż ta stosowana standardowo. W eksperymencie nie zmierzono wyjściowego poziomu estrogenów (estradiolu i estronu), nie badano również zmian tego poziomu w trakcie jego trwania, nie potraktowano go również jako zmiennej u mężczyzn, u których pojawiły się efekty uboczne. Lekarze przepisujący tego typu terapie na ogół monitorują poziom estradiolu u swoich pacjentów i przepisują im dodatkowo inhibitory aromatazy, aby przeciwdziałać wzrostowi poziomów żeńskich hormonów płciowych. Taki stan zwiększa u mężczyzn ryzyko wystąpienia chorób układu krążenia oraz przedwczesnej śmierci. W swojej krytyce The Life Extension Foundation zwróciła uwagę, że z powyższych przyczyn osoby przyjmujące testosteron należały do grupy podwyższonego ryzyka, jednak sposób, w jaki zostało to powiedziane, sugerował, że naukowcy zrobili to naumyślnie. Aby być sprawiedliwym wobec autorów eksperymentu, należy podkreślić, że przy randomizacji – rozdziale badanych do grup porównawczych najprawdopodobniej wzięto pod uwagę tylko wiek oraz wskaźnik masy ciała. Wzięcie pod uwagę wszystkich możliwych zmiennych stanowi prawdziwe wyzwanie. 

Niektóre media dotarły do nieopracowanych wyników eksperymentu i nadały im tytuł: „Niekorzystne skutki administracji testosteronu”, by umocnić w czytelnikach przeświadczenie, jakoby testosteron był zbyt niebezpieczny, by usprawiedliwić jego zastosowanie lub dostępność wśród środowisk medycznych i niemedycznych. Gwoli sprawiedliwości należy dodać, że pojawiły się również tytuły obiektywne, jak „Suplementy testosteronu mogą podnosić ryzyko wystąpienia chorób sercowo-naczyniowych u starszych mężczyzn”, który ukazał się w szacownej gazecie „The Washington Post”. Inne były już bardziej stronnicze, co widać na przykładzie „The Boston Globe”, który zamieścił skróconą wersję raportu pod tytułem „Kłopoty z sercem końcem badań nad żelem z testosteronem”. Redaktorzy tej gazety, mimo że bazowali na artykule z „The New York Timesa”, pominęli informację o pozytywnym wpływie kuracji na siłę i mobilność, a także usunęli komentarz dr Petera Snydera – który poprowadzi warte 45 mln dolarów badanie nad korzystnym wpływem testosteronu na mężczyzn powyżej 65 roku życia, także nad wpływem na układ sercowo-naczyniowy. Obu tym zagadnieniom „The New York Limes” poświęcił dwa osobne akapity. 

Raport zamieszczony w „The New England Journal of Medicine” nie dotyczył badania wpływu testosteronu na starszych mężczyzn z ograniczoną mobilnością, nie takie było jego założenie. To ostrzeżenie dla lekarzy i naukowców zajmujących się terapią zastępczą. Specjaliści, a także osoby stosujące testosteron we własnym zakresie, muszą mieć pełną świadomość zarówno ryzyka, jak i korzyści płynących z terapii tym hormonem. Dzięki temu będą mogli chronić zdrowie pacjentów/społeczeństwa i dokonywać świadomych decyzji dotyczących wartości stosowanego leku w przypadku pewnego wycinka populacji lub konkretnych osób. 

Kilka lat temu podobna panika na temat hormonalnej terapii zastępczej (HTZ) wybuchła wśród kobiet, powodując, że kobiety po menopauzie zaprzestały zażywania lub unikały leków opartych na estrogenie/progesteronie. Potem okazało się, że na ryzyko wystąpienia problemów ma wpływ wiek, w którym po raz pierwszy zastosowano HTZ. U kobiet, które rozpoczęły kurację w momencie pojawienia się syndromów menopauzy ryzyko chorób sercowo-naczyniowych nie wzrosło, w przeciwieństwie do tych, które rozpoczęły ją dopiero po sześćdziesiątce, walcząc z osteoporozą. Wygląda na to, że jeśli dopuścimy, by ciało osiągnęło fizjologiczną „starość”, to nie reaguje już ono na sygnały hormonalne w ten sam sposób lub ich nie toleruje. 

Dlatego jeśli blogerzy, gospodarze talk-show i dziennikarze biją na alarm z powodu tego raportu, nie traktujcie ich okrzyków poważnie, ale nie traćcie również czujności. To ważne, by przez cały czas być przygotowanym i dobrze poinformowanym. 

Brak wiedzy oraz brawura sprawiają, że stosowanie/nadużywanie SAA przez sportowców obarczone jest ryzykiem. Nieodpowiedzialne zażywanie tych środków wiąże się z dużym prawdopodobieństwem uszkodzenia organizmu młodego człowieka, a gdy wraz z wiekiem nasze ciała stają się coraz delikatniejsze, prawdopodobieństwo to zwiększa się wielokrotnie. Jeśli osoby przyjmujące lub przepisujące SAA będą świadome potencjalnego ryzyka, badania i monitorowanie stanu zdrowia zacznie przynosić lepsze efekty. Ponadto kolejne eksperymenty będą przeprowadzane na bardziej odpowiednich kandydatach. 

Społeczeństwo skorzysta najwięcej, jeśli media zaprzestaną manipulowania informacjami dotyczącymi ryzyka i korzyści płynących ze stosowania różnych leków. Fakt, że takie doświadczenie przeprowadzone zostało dopiero teraz, to smutny komentarz rzeczywistości i bezpośrednia konsekwencja ponad 40-letniego szufladkowania środków dopingujących.