Sterydy Anaboliczne: Patologie nadużywania leków - maj 2009

Świadome przyzwolenie jest kluczowym pojęciem dla całej medycyny klinicznej praktykowanej w Stanach Zjednoczonych. Świadome przyzwolenie złożone ze strony pacjenta, oznacza, że rozumie on cel proponowanej terapii (zarówno leków, jak i np. zabiegów chirurgicznych) i jest świadomy potencjalnych zagrożeń, które wiążą się ze stosowaniem tej terapii. Przed wprowadzeniem przepisów powołujących do życia instytucję świadomego przyzwolenia, niektórych pacjentów poddawano leczeniu, które nie było konieczne, albo było nadmiernie ryzykowne lub stosowano je na osobie, która nie była w pełni świadoma tego co się z nią robi, z racji wieku, bariery językowej, upośledzenia psychicznego itd. Etycy podają nawet przykłady zabiegów dokonywanych, lub niedokonywanych (takich jak aborcje i sterylizacje), wbrew wyraźnej woli pacjenta i ze szkodą dla jego zdrowia, na podstawie tylko przekonań i woli opiekunów pacjentów, lekarzy i personelu szpitalnego.
 
Niestety, nałożone przepisami zadanie wyjaśnienia detali laikowi, któremu obca jest profesjonalna wiedza medyczna, może okazać się niemal niewykonalne wraz z wydłużaniem się list potencjalnych konsekwencji. Dotyczy to zwłaszcza terapii lekami, gdyż nasza wiedza na temat ich właściwości i działania ciągle rośnie. Na dodatek, coraz trudniejsze jest w ogóle określenie, jakie jest ryzyko terapii danym lekiem, gdyż firmy farmaceutyczne wprowadzają na rynek coraz więcej leków. Jakby tego było jeszcze mało, sprawę komplikują drobne różnice genetyczne w enzymach i ich receptorach u poszczególnych osób, co może wpływać na metabolizm i działanie leków. Zawsze też mogą się pojawić nieprzewidziane interakcje z innym przyjmowanymi lekami, suplementami czy nawet składnikami diety. Łatwo więc stwierdzić, że precyzyjne oszacowanie ryzyka towarzyszącego każdej decyzji o charakterze klinicznym nie jest możliwe. Reklamy takich leków jak środki przeciw osteoporozie, leki obniżające poziom cholesterolu czy środki na problemy z erekcją, skierowane bezpośrednio do pacjentów, zawsze kończą się pojawieniem się jakiegoś hollywoodzkiego przystojniaka w białym kitlu, który wyraźnie i powoli recytuje długą listę potencjalnych efektów ubocznych i chociaż nie jest on lekarzem, „to przecież gra lekarza w telewizyjnym serialu”.
 
Wszystkie przepisy można wywalić do kosza, kiedy leki i inne substancje używane w lecznictwie są dystrybuowane nielegalnymi kanałami (na czarnym rynku). Jasne, część zażywających je osób posiada czasami nawet dość rozległą wiedzę na temat danej substancji. Jednak bez podstaw z takich dziedzin jak farmakologia, fizjologia i nozologia owi samozwańczy eksperci zwiększają tylko ryzyko, na jakie narażają się inni amatorzy tych substancji, poprzez wzbudzanie w nich fałszywego poczucia bezpieczeństwa. Mówiąc wprost, umiejętność wyhodowania mocnej odmiany konopi indyjskich albo sporządzenia szczypty „mety”, nie jest jeszcze oznaką geniuszu.
 
To wszystko jest również prawdziwe w odniesieniu do sterydów anaboliczno-androgennych (SAA). Ci, którzy mieli szczęście poznać co bardziej znanych „ekspertów” w dziedzinie nielegalnych zastosowań SAA, potwierdzą, że jest to bardzo różnorodne grono. Patrick Arnold przyznał się do produkcji związków anabolicznych, które spędzały sen z powiek naukowcom z najlepiej finansowanych i najlepiej wyposażonych laboratoriów antydopingowych na świecie. Na drugim końcu tej osi są tysiące podejrzanych osobników w siłowniach, którzy stosują i doradzają innym cykle anaboliczne, nie mając żadnego innego źródła wiedzy, niż własne z nimi doświadczenia. U źródła problemu leży prosty fakt, że SAA działają tak skutecznie, że nie trzeba dyplomu lekarza, by dojść do wniosku, że 12 tygodni Deki i Dianabolu, poparte rozsądną dietą i ćwiczeniami, gwarantuje kosmiczną poprawę sylwetki i siły. Wielu pierwszoligowych baseballistów stało się przez ostatnie 5 lat obiektami śledztwa Kongresu i dochodzeń dziennikarskich. W zeznaniach, wiadomościach telewizyjnych i książkach, które opisywały te wydarzenia, przebijał się alarmujący fakt, że ci znakomicie opłacani, szanowani, dorośli ludzie zostali do tego namówieni przez „trenerów osobistych” i fizjologów z dyplomami uzyskanymi drogą edukacji korespondencyjnej. Chociaż oczywiście politycy i komentatorzy rozpaczali nad wtargnięciem dopingu do świata sportu, bardziej krępującą sprawą jest to, że sportowcy ci, będąc postawionymi przed takim wyborem, nie mieli dostępu do profesjonalnych, wysokokwalifikowanych specjalistów, z którymi mogliby omówić tę decyzję.
 
Mieć pełną świadomość potencjalnych konsekwencji
 
Zostawiając dylematy natury prawnej i moralnej na boku, najważniejszym pytaniem jest: czy wyżej wspomniani sportowcy, a także miliony innych osób, które sięgnęły po SAA, podjęli tę decyzję mając pełną świadomość potencjalnych niebezpieczeństw? Odpowiedź brzmi oczywiście (nie tylko w odniesieniu do SAA, tyczy się to prawie wszystkich medykamentów) „nie”. Obiektywnie patrząc, nie istnieje zbyt wiele zagrożeń, które mogłyby towarzyszyć przyjmowaniu SAA pod nadzorem kwalifikowanego personelu medycznego, po odpowiednich badaniach poprzedzających terapię. Niestety, poprawa wydajności fizycznej i własnego samopoczucia, nie stanowią okoliczności uzasadniających przepisanie SAA, w tym testosteronu. Tym samym, wszyscy zainteresowani, ciekawscy, głodni sukcesu i ogarnięci obsesją, kierują się na wzburzone wody czarnego rynku.
Z czasem, doświadczenia związane ze stosowaniem SAA – tak klinicznym, jak i nielegalnym – pozwoliły ujawnić i potwierdzić kilka zagrożeń wynikających ze stosowania tych środków, sugerując dodatkowo kilka innych możliwych, a jeszcze więcej hipotetycznych, niebezpieczeństw uznać za wyssane z palca. Choć opublikowano wiele prac na ten temat, dyskusje o tym na pewno jeszcze odżyją po opublikowaniu rozdziału w czwartym wydaniu „Pathology of Drug Abuse” autorstwa dr Stevena B. Karcha. Dr Karch jest uznanym autorem prac z zakresu medycyny sądowej i kardiopatologii zajmujących się właśnie kwestią nadużywania leków. Niektórzy mogą się zastanawiać, dlaczego we wcześniejszych wydaniach tekstu poświęconego nadużywaniu leków zabrakło miejsca dla nielegalnego stosowania i nadużywania sterydów anabolicznych – nie można za to nikogo winić, gdyż odzwierciedla to po prostu nikłą liczbę zgłoszonych przypadków efektów ubocznych zażywania tych środków.
Nie budzi jednak wątpliwości fakt, że efekty te występują, jednak przeważnie mają one łagodny przebieg i same zanikają u typowego dorosłego mężczyzny. Trwałe skutki uboczne u stosujących SAA pojawiają się raczej u nieletnich i kobiet (odpowiednio: przedwczesny zanik chrząstek nasadowych kości, w konsekwencji zatrzymanie procesu wzrostu kośćca przed osiągnięciem właściwego rozmiaru oraz maskulinizacja głosu i genitaliów) i nie dotyczą one oczywiście dorosłych mężczyzn.
Niestety, w pracach poświęconych SAA, pojawia się 5 problematycznych aspektów. Po pierwsze, klasa substancji, którą określamy zbiorczo jako sterydy anaboliczno-androgenne, nie ma jednolitego charakteru i nie da się wrzucić wszystkich tych substancji do jednej szuflady. SAA świadomie stworzono z zupełnie różnymi profilami farmakologicznymi i farmakokinetycznymi – rezultatem tego jest względne bezpieczeństwo stosowania jednych, u pewnej zdefiniowanej grupy biorców, podczas gdy inne niosą za sobą ogromny element ryzyka. Niestety, literatura medyczna zdaje się nie wprowadzać takich rozróżnień. Stosujący SAA zamiast tego polegać muszą na spostrzeżeniach zawartych w pracach z „podziemia”.
Po drugie, literatura fachowa zajmuje się raczej analizą pojedynczych przypadków niż próbami klinicznymi. Sprawę komplikuje mocno wyróżniająca się grupa przypadków, związanych z efektami ubocznymi stosowania środków doustnych. Nie ma też zbyt wielu udokumentowanych przypadków związanych z przyjmowaniem przez sportowców i amatorów dawek uderzeniowych SAA. Nie wynika z tego, że branie przesadnych dawek jest bezpieczne – raczej po prostu zbyt mało osób zgłasza takie problemy.
Po trzecie, duża część SAA krążących na czarnym rynku jest wytwarzana przez nielicencjonowane laboratoria przy użyciu półproduktów niepewnej jakości, pochodzących z niewiadomych źródeł. W czasach poprzedzających lata 90., większość SAA pochodziła z nielegalnego obrotu farmaceutykami (sterydy kradziono z magazynów lub kupowano od „przedsiębiorczych” pracowników). Dziś jednak jest prawdopodobne, że pewien odsetek przypadków ma związek z efektami ubocznymi powodowanymi przez substancje nie znajdujące się normalnie w składzie sterydów (zarówno zanieczyszczenia, jak tańsze chemikalia zastosowane w roli zamienników). Rzadko udaje się ustalić więcej szczegółów dotyczących użytego środka, poza zeznaniami poszkodowanego i nazwą handlową.
Po czwarte, media bardzo chętnie przypisują sterydom winę za przypadki różnych uszczerbków na zdrowiu i zgonów, często mając poparcie lokalnej prokuratury i polityków. Chociaż ważna jest społeczna wrażliwość na szkody wynikające z używania SAA, ważniejsza jednak jest dokładność doniesień o tych przypadkach. Obarczenie sterydów winą za zaistniałą sytuację, choćby była ona tak tragiczna jak śmierć kogoś bliskiego (o ile nie jest poparte dowodami) tylko zaciemnia obraz sprawy.
Po piąte, wciąż poważnym problemem pozostają efekty uboczne, których jeszcze nie opisano, zwłaszcza w sytuacji polipragmazji (przyjmowania równolegle wielu leków).
Pomijając te aspekty, możemy zajrzeć do rozdziału książki dr Karcha, poświęconego patologii nadużywania SAA i zorientować się w obecnym kształcie wiedzy na ten temat. Być może świadomość istnienia potencjalnych zagrożeń i wiedza na ich temat zniechęcą kogoś do niewłaściwego użycia, a innych zachęcą może do szukania dalszych informacji z rzetelnych źródeł, zanim zdecydują się jednak sięgnąć po SAA. Redukcja przypadków wystąpienia skutków ubocznych, to bardzo ważny krok w kierunku dopuszczenia SAA i podobnych środków do użycia w leczeniu.
Początkowe fragmenty tego rozdziału odnoszą się do zagadnień związanych z działaniem testosteronu, odnotowaną częstością występowania problemów, endogenną (naturalną) syntezą i metabolizmem, a także dozwolonymi zastosowaniami w leczeniu. Bliżej środka zaczyna się część poświęcona opisowi efektów ubocznych łączonych z przyjmowaniem SAA, podzielona względem układów organizmu. Sekcje te są bardzo precyzyjnie opisane dla użytku klinicystów i wszelkich innych osób zainteresowanych patologiami.
 
Kulturyści skazani na problemy z wątrobą?
 
Pierwszą częścią ciała, omówioną w tej sekcji książki, jest wątroba. Zadaniem wątroby jest neutralizacja substancji aktywnych i toksyn, które znalazły się w układzie krążenia. Zmiany, którym poddaje się SAA, aby mogły być podawane doustnie (w formie tabletek), szkodzą wątrobie, powodując problemy od takich jak choleostaza (utrudnienia w przepływie żółci, które prowadzić mogą do uszkodzeń organów, kamieni żółciowych, itd.), po łagodne i złośliwe nowotwory. Choć większość omówionych przypadków odnosi się do chorych ludzi leczonych SAA, kilka z nich dotyczy kulturystów. Z jednym wyjątkiem, przypadki te wiąże się tylko z doustnie aplikowanymi SAA – ten jeden powód powinien wystarczająco zniechęcić amatorów sterydów do korzystania z postaci doustnych. Wszyscy stosujący SAA, a w szczególności ci stosujący je doustnie, powinni badać stan enzymów wątrobowych przed i w czasie cyklu.
Doustne SAA są także odpowiedzialne, za kolejne niepożądane zjawisko zwyczajowo wiązane ze sterydami. Bardzo wiele szumu zrobiono wokół negatywnego wpływu SAA na układ krążenia, poprzez zmianę w proporcjach lipidów we krwi. Większość ludzi jest świadoma zagrożeń towarzyszących cholesterolowi, włącznie z istnieniem „złego” i „dobrego” cholesterolu. Podczas gdy wszyscy stosujący SAA powinni czuwać nad poziomami cholesterolu i kwasów tłuszczowych, ci którzy korzystają z postaci doustnych, mogą zaobserwować znaczne obniżenie poziomu „dobrego” cholesterolu (HDL). Zakładano więc, że są oni narażeni na znacznie większe ryzyko właśnie z powodu często występujących niskich wartości HDL, ale założenia te nie potwierdziły się w praktyce. U przyjmujących długotrwale SAA kulturystów, stopień zwapnienia naczyń wieńcowych jest znacznie mniejszy, niż można się było tego spodziewać. Po części może się tak dziać, gdyż poziom cholesterolu wraca do normy wkrótce po zakończeniu cyklu lub dzięki równolegle pojawiającym się zmianom przeciwmiażdżycowym, które niwelują negatywne skutki zbyt niskiego poziomu „dobrego” cholesterolu. Możliwe też, że kulturyści zawdzięczają to ogólnie zdrowemu (poza przyjmowaniem SAA) trybowi życia – krótkim okresom przyjmowania SAA przez większość osób, które po niego sięgają albo temu, że do poprawienia swojej sylwetki i wydajności dążą przeważnie tylko ludzie obdarzeni generalnie dobrym zdrowiem. Niezależnie od tego, obowiązują ich takie same zalecenia monitorowania poziomu lipidów we krwi.
Jednym ze zjawisk, na które dopiero ostatnio zwrócono uwagę, jest bezpośredni wpływ SAA na mięsień sercowy, zarówno jego tkankę łączną, jak i przewodzącą. Nagłe zgony i inne przypadki związane z sercem nie są częste, jednak zdarzają się z pewną regularnością. U sportowców, którzy nie nadużywają SAA, ścianki serca stają się grubsze, by sprostać wymaganiom stawianym układowi krążenia przez ćwiczenia fizyczne. U zawodników sportów wydajnościowych i wytrzymałościowych przeważnie pojawia się model rozrostu serca, zwany przerostem odśrodkowym. Uważa się to za zdrowe przystosowanie organizmu do stawianych mu zadań, a odchylenie od normalnej grubości przeważnie nie jest znaczne. U zawodników sportów siłowych i kulturystów może jednak pojawić się inna forma tego zjawiska, zwana przerostem dośrodkowym. Różnica polega na grubości środkowej przegrody serca, oddzielającej od siebie obie główne komory. Skala przerostu mięśnia sercowego wydaje się większa u stosujących SAA. Czy jest to bezpośredni wpływ SAA, czy rezultat innego schematu treningu, jego większej intensywności, nie zostało jeszcze ustalone.
Przeprowadzono dokładne badania, które pokazały opóźnienie w przewodzeniu sygnałów wyznaczających rytm serca u ludzi z powiększonym tym organem, zwłaszcza u atletów i kulturystów stosujących SAA. Zjawisko to nie pojawia się jednak u wszystkich ludzi na cyklu i nie wykazano też (jak dotąd) związku tego stanu z ostrymi zaburzeniami pracy serca (zawałami i zgonami). Jednakże, chociaż u ofiar ataków serca stosujących SAA nie znaleziono objawów miażdżycowych, ani zakrzepów w naczyniach wieńcowych (blokady przepływu krwi przez serce na skutek skrzepów lub osadu), to wiele z tych przypadków może być spowodowanych właśnie zaburzeniami w systemie przewodzenia impulsów. Serce generuje impulsy elektryczne, które muszą w uporządkowany i niezakłócony sposób przepływać przez cały mięsień, aby wywoływać równy przepływ krwi. Jeśli te sygnały elektryczne są zakłócane (może to być skutek uszkodzeń mięśnia sercowego, gwałtownej albo rozległej zmiany jego rozmiarów, wad wrodzonych itd.), zaowocować to może omdleniem, zasłabnięciem lub śmiercią. Dr Karch wspomniał w rozmowie o swoim zainteresowaniu dokładniejszym zbadaniem tego zjawiska.
Niestety, zanim ktoś zorientuje się, że doświadcza tych zakłóceń, często jest już za późno. Osoby mające wcześniej problemy z przewodzeniem impulsów w sercu, albo przerostem serca, lub mające skłonności w rodzinie do takich problemów, powinni przed sięgnięciem po SAA, naprawdę poważnie się zastanowić nad tymi potencjalnie śmiertelnymi skutkami swojej decyzji.
Pozostałymi dwoma obszarami występowania niepożądanych efektów przyjmowania SAA omówionymi w tym rozdziale są zmiany w strukturze ścięgien – w badaniach na zwierzętach zaobserwowano usztywnienie i osłabienie ścięgien, co może uczynić je podatniejszymi na zerwania – oraz zmiany w psychice, które wiązano u niektórych osób ze stosowaniem SAA. Zerwanie ścięgien występuje głównie u mężczyzn, zwłaszcza u pracowników fizycznych. Typowy przebieg wypadku powodującego kontuzję, to próba łapania spadającej ciężkiej rury czy jakiegoś pudła.  Nieprzewidziane obciążenie, przenoszące dużą prędkość obiektu na ścięgno, powoduje jego zerwanie, przeważnie na końcu, gdzie krew dociera trudniej. U zawodników, zerwania ścięgien mają związek z nagłym przyspieszeniem albo nagłą zmianą kierunku. Jednak, u atletów używających SAA, siły oddziałujące na ścięgna podczas treningów z ciężarami mogą przekroczyć ich możliwości. Ponadto, badania zwierząt wykazały zmiany w ilości enzymów biorących udział w procesie regeneracji ścięgien, stwarzając sytuację, w której oba te procesy (wzmocnienie mięśni przy osłabieniu ścięgien) czynią zawodnika stosującego SAA bardziej podatnym na zerwanie ścięgien. Wciąż nieustalone pozostaje, czy różne rodzaje SAA (np. aromatyzujące i niearomatyzujące) wywołują te stany z różnym natężeniem – taka wiedza na pewno pomogłaby w leczeniu tych przypadłości.
 
Problemy behawioralne i „szał sterydowy”
 
Jeśli chodzi o zmiany w zachowaniu osób stosujących SAA, dr Karch wskazuje na fakt, iż o ile SAA mogą sprawiać, że osoba taka znacznie łatwiej da się sprowokować do agresywnej reakcji, to nie powodują one ogólnej agresywności (nieuzasadnionej agresji w stosunku do wszystkich i wszystkiego). Zauważa także, że jak dotąd, powoływanie się w sprawach sądowych na „szał sterydowy”, nie przynosiło oskarżonej stronie pożądanych rezultatów. Nie da się ustalić, jaką rolę grały SAA w przypadkach samobójstw, usiłowań i aktów przemocy (w tym przemocy domowej). Jasne jednak jest, że osoby cierpiące na wahania nastroju, mające problemy z agresją, cierpiące na choroby psychiczne, zatrudnione na stanowiskach wymagających opanowania, nie powinny przyjmować niektórych SAA, gdyż zwiększają one prawdopodobieństw agresywnej lub niekontrolowanej reakcji. O ile bywa to czasem pomocne w niektórych dyscyplinach sportu, w społeczeństwie na takie zachowania nie ma miejsca. Podsumowując, ludzie z zaburzeniami natury emocjonalnej lub psychicznej, powinni głęboko rozważyć potencjalne ryzyko przed sięgnięciem po SAA.
Czwarte wydanie „Pathology of Drug Abuse” jest teraz znacznie kompletniejsze, po dołączeniu rozdziału poświęconego sterydom. Niestety jest również dowodem na braki w dzisiejszej wiedzy medycznej dotyczącej zażywania SAA przez zdrowych mężczyzn, nie mówiąc już o kwestiach zażywania ich przez nieletnich i kobiety. Dr Karch omówił najważniejsze elementy tego zagadnienia i na pewno rozdział ten stanowi dobry punkt wyjścia dla osób zainteresowanych tą kwestią i dla osób chcących w pełni ją zrozumieć, zanim rozpoczną cykl z użyciem sterydów. Wiele osób twierdzi też, że zagrożenia płynące z używania SAA zostały mocno wyolbrzymione, rozpropagowane i poprzekręcane. Dr Morgentaler, związany z Akademią Medyczną Harvarda, opublikował szereg artykułów dowodzących, iż związek między testosteronem, a pojawieniem się nowotworów prostaty nie istnieje. Inni naukowcy ogłosili, iż niski poziom testosteronu może być wiązany z przedwczesną śmiercią, chorobami metabolicznymi i wieloma innymi problemami.
Odkrycia te nie powinny jednak wzbudzać fałszywego przekonania o bezpieczeństwie SAA u osób je stosujących, jako że testosteron naturalnie występujący w organizmie, nie ma zbyt wiele wspólnego z używaniem SAA, gdyż główne źródło potencjalnych niepożądanych efektów (znanych i nieznanych) ich stosowania leży w typowo przyjmowanych dawkach, które znacznie przewyższają normalnie występujące w organizmie ilości tych substancji. Propaganda strachu, brak funduszy na badania i społeczna niechęć wobec badań nad SAA, poważnie spowolniły rozwój nauki w tym zakresie, co odbija się na bezpieczeństwie osób stosujących SAA, zarówno z legalnych, jak i nielegalnych źródeł.
Czy istnieje kliniczne uzasadnienie terapii przy użyciu SAA? Tak, jednak ludzie podejmujący decyzje na samej górze, muszą najpierw zrozumieć, że ludzie chcą być jak najzdrowsi, a nie tylko unikać chorób. Czy wszystkie SAA są identyczne? Oczywiście, że nie, co widać choćby w zupełnie innym zakresie potencjalnych szkód wywoływanych przez stosowanie form doustnych. Czy ci, którzy stosują SAA z nielegalnych źródeł, powinni się niepokoić? Tak, i to cały czas. Produkowane w dzisiejszych czasach SAA często pochodzą z nielicencjonowanych laboratoriów i nie jest w ich przypadku zagwarantowana ani jakość, ani chemiczna czystość. Na dodatek zwiększone dawki i przyjmowanie wielu różnych środków jednocześnie niemal gwarantują pojawienie się jakiś niepożądanych rezultatów. Większość łudzi się, że są chwilowe i niegroźne (trądzik, retencja wody itd.), ale SAA niosą za sobą również potencjalne ryzyko wystąpienia efektów permanentnych i niebezpiecznych dla zdrowia – a także i życia.
Nie ma wątpliwości, że nielegalne stosowanie SAA będzie wciąż praktykowane. Artykuł ten ma jednak zachęcić stosujących lub planujących stosowanie SAA, aby poszerzyli swoją wiedzę na ten temat tak, jak to tylko jest możliwe, aby w momencie sięgnięcia po sterydy mieli pełną świadomość tego, co im grozi. Jeśli ktoś już się na to zdecyduje, być może artykuł ten pomoże mu zachować umiar w korzystaniu z tych środków i pozwoli uniknąć szkodliwszych odmian (doustnych). Chociaż artykuł ten nie jest krótki, przedstawione tu fakty, to zaledwie wierzchołek góry lodowej i nie można uważać go za poradę lekarską. Ci, którzy mają bogatą historię chorobową, zarówno własną, jak i rodziny, powinni koniecznie omówić to z własnym lekarzem.
 
Bibliografia:
1.Ryan C., Revisiting the legal standards that govern requests to sterilize profoundly incompetent children: in light of the “Ashley Treatment”, is a new standard appropriate?”, Fordham Law Rev, october, 77(1): 287-326 (2008).
2. Alfano S., Creator Of “The Clear Imprisoned”, published on CBSNews.com 4 august 2006, acquirable on http://www.cbsnews.com/stories/2006/08/04/sportsline/main1867975.shtml.
3.Assael S., Cyphers L., et al., ESPN.com, 13 december 2007,  acquirable on http://sports.espn.go.com/mlb/news/story?id=3153874.
4. Karch S.B., Pathology of Drug Abuse, CRC Press, Taylor & Francis Group, Boca Raton, ISBN-13:978-0849378805 (2008).
5.  ohnson F.L., Lerner K.G., et al., Association of androgenic-anabolic steroid therapy with development of hepatocellular carcinoma, Lancet, 16 december, 2(7790): 1273-6 (1972).
6.  Bagheri S.A., Boyer J.L., Peliosis hepatis associated with androgenic-anabolic steroid therapy. A severe form of hepatic injury, Ann Intern Med, november, 81(5): 610-8 (1974).
7. Velazquez I., Alter B.R., Androgens and liver tumors: Fanconi's anemia and non-Fanconi's conditions, Am J Hematol, november, 77(3): 257-67 (2004).
8. Baker M., Are Steroids from Underground Labs Contaminated with Toxic Metals?, published on Mesomorphosis.com, 23 september 2008, acquirable on http://mesomorphosis.com/blog/2008/09/23/are-steroids-from-underground-labs-contaminated-with-toxic-metals.
9. Van Der Kuy P.H., Stegeman A., et al., Falsification of Thai dianabol, Pharm World Sci, august 19(4): 208-9 (1997).
10. Coffey W., A body to die for, New York Daily News, 25 march 2007, acquirable on http://www.nydaiIynews.com/sports/rnore_sports/2007/03/25/2007-03-25_a_body_to_die_for.html.
11.Gorayski P., Thompson C.H., et al., Hepatocellular carcinoma associated with recreational anabolic steroid use, Br J Sports Med, january, 42(1): 74-5 (2008).
12.Webb O.L., Laskarzewski P.W., et al., Severe depression of high-density lipoprotein cholesterol levels in weightlifters and body-builders by self-administered exogenous testosterone and anabolic-androgenic steroids, Metabolism, november, 33(11): 971-5 (1984).
13.Santora L.J., Marin J., et al., Coronary calcification in body-builders using anabolic steroids, Prev Cardiol, august, 9(4): 198-201 (2006).
14.Hislop M.S., St Clair Gibson A., el al., Effects of androgen manipulation on postprandial triglyceridaemia, low-density lipoprotein particle size and lipoprotein(a) in men, Atherosclerosis, december, 159(2): 425-32 (2001).
15.  Baldo-Enzi G., Giada F., et al., Lipid and apoprotein modifications in bodybuilders during and after self-administration of anabolic steroids, Metabolism, february, 39(2): 203-8 (1990).
16.Hartgens F., Rietjens G., et al., Effects of androgenic-anabolic steroids on apolipoproteins and lipoprotein(a), Br J Sports Med., july, 38(3): 253-9 (2004).
17.Fineschi V., Riezzo I., et al., Sudden cardiac death during anabolic steroid abuse: morphologic and toxicologic findings in two fatal cases of bodybuilders, Int J Legal Med, january, 121(1): 48-53 (2007).
18.Naylor L.H., George K., et al., The athlete's heart: a contemporary appraisal of the 'Morganroth hypothesis, Sports Med, 38(1): 69-90 (2008).
19.Urhausen A., Albers T., et al., Are the cardiac  effects of anabolic steroid abuse in strength athletes reversible?, Heart, may, 90(5): 496-501 (2004).
20.D'Andrea A., Caso P., et al., Left ventricular early myocardial dysfunction after chronic misuse of anabolic androgenic steroids: a Doppler myocardial and strain imaging analysis, Br J Sports  Med, march, 41(3): 149-55 (2007).
21Fanton L., Belhani D., et al., Heart lesions associated with anabolic steroid abuse: Comparison of post-mortem findings in athletes and norethandrolone-induced lesions in rabbits, Exp Toxicol Pathol, 20 november (2008).
22.Clayton R.A., Court-Brown C.M., The epidemiology of musculoskeletal tendinous and ligamentous injuries, Injury, december, 39(12): 1338-44 (2008).
23.Wesson D.W., McGinnis M.Y., Stacking anabolic androgenic steroids (AAS) during puberty in rats: a neuroendocrine and behavioral assessment, Pharmacol Biochem Behav, march, 83(3): 410-9 (2006).
24.Pagonis T.A., Angelopoulos N.V., et al., Psychiatric and hostility factors related to use of anabolic steroids in monozygotic twins, Eur Psychiatry, december, 21(8): 563-9 (2006).
25.Pagonis T.A., Angelopoulos N.V., et al., Psychiatric side effects induced by supraphysiological dosos of combinations of anabolic steroids correlate to the severity of abuse, Eur Psychiatry, december, 21(8): 551-62 (2006).
26.Antonio J., Street C., Androgen use by athletes: A reevaluation of the health risks, Can J Appl Physiol, 21(6): 421-440 (1996).
27.Morgentaler A., Schulman C., Testosterone end prostate safety, Front Horm Res, 37: 197-203 (2009).
28. Rice D., Brannigan R.E., et al., Men's health, low testosterone, and diabetes: individualized treatment and a multidisciplinary approach, Diabetes Educ, november-december, 34 Suppl 5: 97-112 (2003).
29.Khaw K.T., Dowsett M., et al., Endogenous testosterone and mortality due to all causes, cardiovascular disease, and cancer in men: European prospective investigation into cancer in  Norfolk. (EPIC-Norfolk) Prospective Population Study, Circulation, 4 december, 116(23): 2694-701 (2007).